1月1日起巴中市医保异地就医实现直接结算

2022年12月28日，巴中市医疗保障局、市财政局印发《关于进一步做好基本医疗保障异地就医直接结算工作的通知》（以下简称《通知》），对跨省及省内异地就医直接结算工作进行了全面的规范统一。《通知》自2023年1月1日起施行，有效期5年。

在异地就医备案人员范围方面，《通知》明确，异地就医实行登记备案管理，异地长期居住或者临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务。其中异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

在异地就医结算政策方面，《通知》明确，市外异地就医直接结算的住院、普通门诊和“两病”门诊、门诊慢特病等医疗费用，执行就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医用耗材等支付范围（以下简称就医地目录），执行巴中市异地就医基本医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊特殊疾病病种范围等有关支付政策（以下简称参保地政策）。市外就医手工（零星）报销的就医地医疗服务项目实际收费高于我市同级公立医疗机构收费标准的，超过部分个人自费；就医地医疗服务项目实际收费低于我市同级公立医疗机构收费标准的，据实结算。在异地就医住院医保待遇标准上，对异地长期居住人员（含城乡居民、职工，下同）在备案地住院就医结算时，按市内同等级医疗机构医保待遇支付政策执行；符合转外就医规定的，执行转诊转院医保待遇支付政策。异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地住院就医结算时，在市内同等级医疗机构支付比例基础上降低5个百分点。非急诊且未转诊的其他临时外出住院就医人员支付比例在市内同等级医疗机构支付比例基础上降低10个百分点。参保人员异地就医普通门诊、“两病”门诊和门诊特殊疾病待遇执行市内就医医保待遇支付政策。同时明确将无第三方责任外伤费用纳入异地就医直接结算范围。异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇机制，异地长期居住人员在备案有效期内确需回市内就医的，执行市内就医医保待遇支付政策。

在异地就医备案管理方面，《通知》明确了“五个统一”。即统一异地就医备案有效期限，异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”；临时外出就医人员，实行“一次备案、半年有效”。统一异地就医备案补办机制，支持符合条件的参保人员补办异地就医备案手续。参保人员出院结算前补办异地就医备案的，可在定点医疗机构办理医疗费用直接结算；出院自费结算后按规定补办异地就医备案手续的，按规定申请医保手工报销。统一异地就医备案变更机制，明确了不同情况下申请变更的条件。统一异地就医备案地域，异地就医备案直接备案到就医地市或直辖市，实现省级统筹的直接备案到就医省份。统一异地就医转诊机构资格管理。

在优化异地就医经办管理服务方面，《通知》主要从拓宽异地就医登记备案渠道、方便符合条件的参保人员异地转诊就医，规范异地就医直接结算流程、规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医四个方面进行了统一和规范。按照“统一、精简、高效、便民”的原则，为参保人提供线上与线下为一体的多渠道异地就医备案渠道。确因疾病治疗需要，应按规定为患者开具异地就医转诊证明，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。

《通知》还就异地就医业务监管和协同管理、严格异地就医结算资金管理和强化异地就医信息化标准化支撑作了规范。异地就医实行就医地统一管理，将异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等内容，严厉打击异地就医领域各类欺诈骗保行为。